厚生労働省第10回 記述情報(ヒヤリ・ハット事例)の分析について を読んで

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私は、医療施設、介護施設向けの製品を開発・販売を担当しておりますので、情報収集のために厚生労働省のホームページは定期的に閲覧しております。

厚生労働省のwebサイトには、今や耳にしない日はない新型コロナウイルス感染症関連情報はもちろん、政策について、統計情報・白書など、さすがは厚生労働省といった感じの、膨大な情報が掲載されています。

膨大な情報その中で、少し古いですが平成15〜16年に収集され分析された「第10回 記述情報(ヒヤリ・ハット事例)の分析について」 というデータを閲覧しました。

 

下記リンク:厚生労働省 第10回 記述情報(ヒヤリ・ハット事例)の分析について

https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/syukei10/3.html

 

第10回 記述情報(ヒヤリ・ハット事例)の分析について

1 記述情報の収集の概要

1) 収集期間
平成15年11月26日より平成16年2月24日まで

2) 施設数(カッコ内は前回の実績)
参加登録施設 :  245施設 (250)
報告施設数 : 80施設 ( 69)

3) 収集件数

区分 件数(カッコ内は前回の実績)
総収集件数 1,891件 (1,644)
空白、重複件数 12件 ( 93)
有効件数 1,879件 (1,551)

2 分析の概要(抜粋してます)

1) 今年度の検討方法について
記述情報事例の検討を始めて3年となり、今後はより専門的な視点から「ヒヤリ・ハット」を起こす状況を改善すべく方策を考えていくために、次のように方法を変更した。

2) 分析対象事例の選定の考え方
事例の選定に当たっては、前述の選定方法の前提として、従来通り以下の基準も踏襲した。
(1)  ヒヤリ・ハット事例の具体的内容や発生した要因、改善策がすべて記載されており、事例の理解に必要な情報が含まれていること。
(2)  次のいずれかに該当する事例であること。
・ 致死的な事故につながる可能性がある事例(重大性)
・ 種々の要因が重なり生じている事例(複雑性)
・ 専門家からのコメントとして有効な改善策・参考になる情報が提示できる事例(教訓性)
・ 他施設でも活用できる有効な改善策が提示されている事例(汎用性)
(3)  個人が特定しうるような事例は除く。

 

3 分析結果及び考察(抜粋してます)

1) 全体の概要

○  3ヶ月間の報告期間で収集された件数は1,891件で、有効な報告は1,879件である。
○  前回に比べて報告件数は250件ほど増加している。
○  報告事例の記述情報の内容は、充実した内容の事例が増加しており、ヒヤリ・ハット事例報告への組織的な定着・浸透が伺える。
○  発生件数割合の高いカテゴリーは、以下のとおりである。与薬や転倒・転落、チューブ・カテーテル類に関する事例は依然として発生割合が高い。
○  今回から新たにカテゴリー化した検査や食事に関連するヒヤリ・ハットは何れも1割ほどの率を占めており、今後対策の検討が必要な事例であることが推察される。

与薬(点滴・注射、輸血)に関する事例 415 (29.0%)
与薬(内服・外用、麻薬)に関する事例 215 (15.0%)
転倒・転落、抑制に関する事例 217 (15.2%)
チューブ・カテーテル類に関する事例 202 (14.1%)
検査に関する事例 147 (10.3%)
食事、栄養に関する事例 135 ( 9.4%)
器機および器機操作に関する事例 101 ( 7.1%)

* (%)は、上記の表内での割合

 

 

記述情報集計結果(1879件)

上記概要の後に、記述情報集計結果(1879件)が12ページに渡って続いて掲載されています。

このNO.1〜NO.1879の結果データはとても貴重なもので、とても読み応えがあり、ミッテルに関連するシーンでのヒヤリ・ハットも多く掲載されていたので、とてもとても勉強になりました。

私は、NO.1〜NO.1879の記述情報集計結果の中に、どのくらいミッテルに関連するものがあるのかが気になり、調べてみました。

ミッテルはベッドサイドでの転倒・転落を未然に防ぐ、起床・離床センサーなので、

「ベッドサイド」「転倒」「転落」「起床センサー」「離床センサー」というワードで検索し、現場から求められているものを探ることにしました。

mittell (ミッテル)に関連するシーン(序盤から一部抜粋して掲載)

※検索したワードを青字で表記しています。

NO 事例の具体的内容 事例が発生した背景・要因 実施した、もしくは考えられる改善策
1 患者がベッドよりベッドサイドの椅子に移動しようとした際に、すべって転倒した。 ベッドと椅子の間隔 ベッドと椅子の間隔の検討が必要
7 せん妄状態でベッドの上に立ち上がったり、ベッド柵を乗り越えようとする行為があった。医師と看護師で安静治療の必要性を説明したが聞き入れられなかった。点滴・尿管カテーテルは自己抜去の可能性が高いと考え、医師と相談して抜去した。また家族に状況を説明し、患者の精神安定のために側に付き添って頂くように協力を得た。少し目を離した隙にベッド柵を乗り越え転落した。 せん妄状態の患者の行動を予測した観察を行えなかった。家族への協力依頼・ICが不十分だったので、家族が側を離れる時に、看護師に声をかけてもらえなかった。 離床センサーを設置し、ベッドを隅によせる。ベッド下にマットレスを敷いた。(転落時の衝撃を和らげるため)家族へのIC
14 転倒の既往のある患者で、体幹抑制帯、離床センサーマットをしようしていた。ナースコールがなったため、センサー感知したと思いすぐに訪室したが、抑制帯をすり抜けベッドサイドにたち、ふらついてしりもちをついた。ベッド上は尿と便で汚染されていた。痛みの訴えなく、診察上問題なく様子観察する。翌日レントゲン検査するが、異常はなかった。 1時間前の巡回時、入眠していたため、安心していた。ナースコールなった時点ではすでに立ち上がっており、間に合わなかった。 排便のコントロールを行い、不快感をできるだけ少なくする。頻回に訪室する。
19 離床センサー設置患者に対して家族が面会中だったのでスイッチを切っていた。家族に患者の側を離れる時には声をかけてもらうように協力を依頼していた。家族は医師に病状説明のため呼び出され患者の側を離れた時に、患者が一人で動き転倒したのを発見した。 家族が付き添っている、側を離れる時に声をかけてもらう用に依頼しているいう安心感から、頻繁な訪室をしていなかった。家族が面会中だったので病室の入り口のスクリーンを閉めていたので、病室に患者が一人だと気づかなかった。医師が病状説明のため家族を呼び出したのに気づかなかった(医師と看護師の連携不足) 危険のリスクのある患者は、家族が面会中でも頻繁な訪室やブラインドを開けるなどして、患者観察が常にできるようにする。医師にも患者に対する危険防止ケアについて協力してもらう。
24 転倒のリスクのある患者で、体幹抑制と離床センサーマットを使用し予防していたが、抑制帯をすり抜け、ベッドからおりて部屋から出ようとしていた。転倒はしていない。 尿意があってトイレへ行こうとしていたようである。排尿誘導はしていたが、タイミングが合わなかった。 頻回に訪室し、観察をする。
34 意識障害がありベッドから降りようとしている患者が床に下りているのを発見した。場面を見ていないため、転落したか、降りたのかは不明診察して問題ないとのことであった、 離床センサーが作動しないので安静にしていると思っていたが、離床センサーがしかれていないところからおりていた。離床センサーが作動しないので見に行く間隔が長くなった。 カーペット部屋にして転落を防止する

カウント数

そして、NO.1〜NO.1879の結果全てから、

「ベッドサイド」「転倒」「転落」「起床センサー」「離床センサー」というワードを検索し、ヒットした数をカウントしてみました。

検索ワード ヒット数
転倒 271
転落 82
ベッドサイド 58
離床センサー 40
起床センサー 0

 

感想

とてもとても勉強となりました。このデータを作成された厚生労働省のご担当者、そして、事例を提出された多くの施設の皆様ありがとうございました。

これらのヒヤリ・ハットの中にはミッテルで解決できるものも多くありましたので、是非お試しいただければ幸いです。

また、ミッテル関連以外のヒヤリ・ハット情報を読む中で、新たな製品開発のヒントも多くありました。現場の皆様のお声に耳を傾け、現場の皆様のご負担を軽減することのできる新商品を乞うご期待下さいませ。


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