第11回 記述情報(ヒヤリ・ハット事例)の分析 記述情報集計結果からの抜粋

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医療・介護の現場で働く方々のヒヤリ・ハット事例

厚生労働省のHPのそれらを読んでいると、こんなところにもリスクがあるんだという、現場で働く方だからこそ知り得る事例が多く掲載されています。

私の様に、入院したこともなく、もちろん現場で働いた経験のない人には多くの知識を得ることができます。

今回は、気になったヒヤリ・ハット事例をピックアップ

 

下記リンク:厚生労働省 第10回 記述情報(ヒヤリ・ハット事例)の分析について> 記述情報集計結果 より抜粋

https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/syukei11/5f.html

 

No. ID 事例の具体的内容 事例が発生した背景・要因 実施した、もしくは考えられる改善策
890 2004-
00127185
離床センサー設置中の患者が室外に出ようとしたときに、センサーにつまづいてしりもちをつき転倒した。患者はスリッパを履いており、スリッパがセンサーに引っかかったと話す。外傷等なく、当直医へ報告、診察の結果、様子観察となった。 夜間も入眠しておらず、歩行が不安定であった。転倒を繰り返しており、患者の履物指導、観察が不足していた。 歩行不安定な患者は、運動靴を履く等の指導を行い家族にも協力を依頼する。

 

上記の事例は、歩行不安定な患者の見守りとしてマットタイプだと思われる離床センサーを設置していたのではないかと推測されます。そこで発生したヒヤリ・ハットだと思います。

マットセンサーは優れている

まず、マットセンサーは、価格、設置の分かりやすさなどから、とても多くの病院・介護施設で使用されており、施設の方から度々評判を聞いていました。

「やっぱり使いやすい」、「安心感がある」というお声が多いです。

しかし、本事例の様に(上記赤字表記部分)「患者がコードに引っかかって転倒した」というお話も何度かお聞きしたことがありました。

マットセンサーは、患者が立ち上がる場所にセンサーを敷くので、電源ケーブルやナースコールケーブルの取り回しに気をつけないと引っかかるリスクは発生してしまいます。

mittell (ミッテル)をお試し下さい!

ミッテルは患者の頭部側に設置するので、配線コードが歩行が想定されるエリアには一切ケーブル類はありません。ケーブル類は基本的には頭部側のベッド下に収まります。

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