ハインリッヒの法則とドミノ理論
以前にハインリッヒの法則をご紹介いたしましたが、今回はドミノ理論を紹介させていただきます。
まずはハインリッヒの法則のおさらい
ハインリッヒの法則は、アメリカの損害保険会社に勤めていたハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ（Herbert William Heinrich）という人物が、1929年に初めて発表した法則です。ハインリッヒは災害防止の父と呼ばれ「重大事故の９８％は事前に防げる」と語っている。
具体的には、労働災害発生における経験則の１つで、”１つの重大事故の背景には、２９の軽微な事故があり、その背景には３００の異常（インシデント）が存在する。”という法則です。つまり、重大な事故は軽微な事故を防いでいれば起きない。さらに、軽微な事故はヒヤリとするような異常を防いでいれば起きない、、、、、というもの。日本では「ヒヤリハットの法則」とも呼ばれています。
最近では労働災害の分野だけではなく、企業のクレーム対応や情報セキュリティー対策などでも幅広く浸透しており、広く活用できる経験則となっています。
ドミノ理論とは
連鎖する論法と言われ、「AならばBが起こる、BならばCが起こる、CならばDが起こる、ゆえにAならばDが起こる」という連鎖していく論法です。つまり、風が吹けば桶屋が儲かるということです。この理論は、冷戦時代のアメリカ合衆国における外交政策上「ある１国が共産主義化すれば動きはドミノゲームのように隣接国に及ぶ」とし、この考えかたによってベトナムの統一選挙を拒否したことが有名な事例のようです。少し難しい話です。
ハインリッヒの法則とドミノ理論
1つの重大事故の前に29の軽微な事故があり、その背景には300のヒヤリハットが存在する。つまりヒヤリハットを防止することで1つの重大事故を防止することができる。ドミノ理論では５段階に分け事故の結果を5段階目、事故を4段階目として前の1から3段階から不完全な状態を取り除くことが大切であるという、医療事故防止策としての対策の考え方を示したものとなっている。
① 環境的欠陥
② 管理的欠陥
③ 不安全状態、不安全行動
④ 事故
⑤ 災害
欠陥が連鎖をしていき、最終的には災害を起こすことになると考え、ドミノ連鎖的に災害まで発展することを系統的に表現したモデルになり、この連鎖するうちの１つを除去することで災害を食い止めることができるとしています。
今日の医療・介護現場では事故防止対策としてインシデント情報を収集・分析し対策を行っているが、その背景にはハインリッヒの法則とドミノ理論がある。
インシデント対策にMittell
ベット周辺での転倒転落はこれまで様々な対策が取られてきましたがこれといった決定打になりきれないものでした。今回ご紹介させていただくMittellはこれまでにない検知方式により患者がインシデント行動を取る前にナースコールによりお知らせすることが可能です。
インシデントレポートは事故対策に大変有効ですが、作成する労力・時間は相当な負担となっています。我々は医療現場で働く方々の負担軽減につながる製品としてMittellをご提案させていただいております。是非お気軽にお問い合わせください。
