”看護師が離床センサー作動させず、患者重症”事例に学ぶMittell【ミッテル】の利用事例

グリグリ

兵庫県は２５日、県立尼崎総合医療センター（尼崎市）で９月、入院中の９０代女性＝大阪市＝のベッドに取り付けた離床センサーを、女性看護師が作動させなかったため、女性が転倒して左脚を骨折する重傷を負った、と発表した。

県によると、離床センサーはベッドから起き上がるなどすれば、看護師にアラームで知らせる仕組み。

９月２８日午後２時半ごろ、白内障手術のため入院中の女性が、ナースコールで看護師を呼んでトイレに行った際、看護師がセンサーを切った。看護師は、女性とベッドに戻ってからセンサーの設定を変えたが、作動状況を確認せず、約１時間半後、女性が一人でトイレに行こうとして転倒したという。

引用元：神戸新聞

https://www.kobe-np.co.jp/news/shakai/201611/0009697905.shtml

なぜ離床センサーを切ったのか？

記事からおそらくマット式の離床センサーを利用していたと思われます。離床センサーはシンプルで画期的なセンサーですが、どんなものでもマット上に圧力がかかるとナースコールがなってしまいます。患者の足、看護師の足、車椅子のタイヤなどなど、、、、ナースコールを解除しても介助作業中はベッド脇で介助しますので何度もナースコールが発生します。ナースコールが鳴りすぐに解除できれば良いのですが、介助中は患者を支えている場合もあり、すぐにナースコールを解除することができません。ナースコールが長時間なると別の看護師がすぐに駆けつけます。これでは仕事が進みません。ですので、看護師はマット式離床センサーを利用している場合はセンサーを切るか、センサーを畳んでベッド脇に置き介助作業に取り掛かかるのが一般的な対応となっています。

なぜ医療事故は起こったのか？

離床センサーは各社のナースコールへ接続するために中継機というものが必要となるケースが多くあります。また中継機を２つ以上間に入る場合も珍しくありません、中継機の多くはセンサーの出力を切る機能が備わっており１回目にベッドへ戻った際にセンサーの設定を変えたとあるので、２つ以上の中継機があったのではないかと推測されます。中継機は患者が触れられない場所にあるため、看護師からも通常では目視確認はできません。また、設置を別の看護師が行なっていた場合には中継機が複雑に設置されていた場合には接続状態を把握することもままならない状況ともなります。

各病院で対応はまちまち医療安全対策

誤操作防止の対策として、中継機のセンサーON/OFF操作は行わないようにビニールテープで操作できないようにしてあったり、ベッドサイドでの介助が終わるたびにマットセンサーを踏みナースコールがなることを必ず確認するなど徹底されているケースが多くみうけられます。

医療安全、事故対策にMittellは有効

Mittellをご利用いただきております病院では、見守り対象者（患者）が識別エリア内（ベッド周辺）にいる場合には看護師などには反応しにくい設定となって入るため、介助中はセンサーを切らずに利用をしていただける仕様となっておりますので、センサーは切らずに利用していただいております。また、端座位から介助を行なった場合は離床判定の１回のナースコールが出力されます。マットセンサーの様に多発するということは発生しない仕様となっております。